为切实加强我市基本公共卫生服务孕产妇健康管理工作，提升项目实施的规范化水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《孕前和孕期保健指南（2018）》要求，结合我市实际，制定本方案。
一、工作指标
孕产妇早孕建册率≥90%、产后访视率≥90%。
二、服务对象
辖区内常住的孕产妇。
三、服务内容
（一）孕早期健康管理
孕妇在孕12+6周前（不满13周）至居住地的社区卫生服务中心建册，同时完成首次产前检查。
1．早孕建册与首次产前检查
（1）发放孕妇保健手册、孕产妇健康管理电子免费服务券；
（2）询问孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、夫妇双方家族史和遗传病史等；
（3）确定孕周，测量身高、体重及血压，计算体重指数；
（4）进行全身体格、产科检查、妇科检查；
（5）辅助检查：血常规、尿常规、血型（ABO和Rh血型）、肝功能、肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、阴道分泌物、乙型肝炎五项、梅毒血清学试验、HIV抗体、甲状腺功能、心电图等检查；
（6）孕妇心理健康状况筛查；
（7）告知孕妇血清学或外周血胎儿游离DNA产前检测等产前筛查，有产前诊断指征的孕妇需落实产前咨询，指导产前诊断；
（8）完成首次妊娠风险的筛查与初步评估，对于检查发现有异常指标、初步评估为橙、红、紫色风险的孕妇，按照分级管理的要求，及时转诊至相应级别的助产医院进一步评估，并做好专案管理，落实随访。
2．健康教育
（1）孕早期主要生理变化和胚胎发育特点；
（2）营养、心理、口腔卫生和避免接触致畸因素的咨询指导；
（3）孕早期异常情况的识别及疾病预防知识；
（4）确定分娩医疗机构以及告知规范产前检查和住院分娩的意义。
（二）孕中、晚期健康管理
1．进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）、孕晚期（孕28～36周、37～40周各至少一次）的健康教育和指导。
2．开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养、产后抑郁的预防等教育培训。
3．对随访发现的高危孕妇应根据就诊医疗机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中发现有高危情况，建议其及时转诊。
（三）产后访视
各辖区通过登录“江苏省妇幼健康信息”系统，收集到已分娩产妇的信息，在产妇出院1周内进行产后家庭访视，其中红色风险的产妇，在出院3天内进行，并提醒产妇按出院医嘱至分娩医院复诊；其余产妇均在出院3-7天内完成）。距第一次家庭访视5-7天后进行第二次产后访视。
1．通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复、并进行产妇心理健康状况的筛查。
2．对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。
3．发现异常情况：如产褥感染、产后出血、子宫复旧不全、伤口愈合不良或硬结、乳腺炎、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁状态或抑郁等问题的产妇，应及时转至分娩或上级医疗机构进一步检查、诊断和治疗，1周内随访转诊结果。
4．通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（四）产后42天健康检查
社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查。
1．通过询问、观察、一般体检和妇科检查、盆底肌功能测定，必要时进行相关的辅助检查对产妇恢复情况进行评估。
2．对检查中发现异常情况的产妇，转至分娩医院或上级医疗卫生机构，1周内随访转诊结果。
3．对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。
四、工作措施
１．明确工作职责。市卫健委负责确定年度任务目标，组织项目具体实施和绩效考核办法。市妇幼保健所统筹全市基本公共卫生孕产妇保健服务项目的实施，负责项目培训、技术指导、质量控制、督导评估等工作。各社区卫生服务中心负责项目的具体实施。每周2-3次通过“江苏省妇幼健康信息”系统搜索辖区孕情登记的孕妇名单，在掌握孕情后7个工作日内落实随访，积极宣传动员并督促孕妇在孕13周内建册；提供孕妇建册、首次产前检查服务、红色风险产妇的产后访视、正常产妇产后42天健康检查等服务；督促辖区孕妇孕中晚期定期产前检查；协助助产医院做好高危孕产妇的联动管理；开办孕妇学校，组织孕妇参加孕期保健培训；并做好项目工作的质量控制和信息汇总上报等工作。各社区卫生服务站掌握本辖区怀孕妇女名单，协助社区卫生服务中心督促孕妇建册；接收分娩产妇信息，落实产后家庭访视。各级助产机构负责孕情登记；提供孕中、晚期产前保健和住院分娩服务、为异常产妇进行产后42天健康检查；根据《昆山市孕产妇妊娠风险评估与管理方案》做好高危孕产妇管理，接收基层转诊，做好产科首诊和妊娠风险评估的服务衔接，同时督促未建册孕妇到辖区社区卫生服务中心建册。
2．规范项目执行。各社区卫生服务中心严格按照国家孕产期保健有关规范要求，及时掌握辖区孕产妇动态情况，进行全程追踪与管理。加强项目宣传，公示免费服务内容，提高育龄妇女接受产前保健服务的依从性；要着重孕产妇妊娠风险的管理，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，要及时转诊到上级医疗机构，并在2周内随访转诊结果，急危重的孕妇需即刻随访转诊结果。要切实做好产妇和新生儿的访视服务。要积极运用中医方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期及哺乳期保健服务。每次服务后及时将信息录入“江苏省妇幼健康信息系统”，纳入孕产妇健康档案。
3．完善督导考核。市妇幼保健所要继续实行网络质控、电话核查、现场指导相结合的工作机制，加强对孕产妇健康管理工作的质量控制和指导。重点对项目实施的真实性、规范性进行质控，对项目的任务完成情况、实施效果等进行考核评估，将考核结果作为妇幼工作人员奖惩及核定绩效工资的重要依据，切实调动广大妇幼保健人员的积极性和主动性，确保各项工作任务保质保量完成。
