2023年3月30日13时32分许，位于周市镇金茂路1188号的昆山华恒焊接股份有限公司厂区内昆山泓洌精密机械有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了周市镇昆山华恒焊接股份有限公司厂区内昆山泓洌精密机械有限公司“3·30”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市应急管理综合行政执法大队大队长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、周市镇、市应急管理综合行政执法大队相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.出租单位：昆山华恒焊接股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），注册地址为昆山开发区同丰东路368号，法定代表人为徐某某，成立日期为1995年5月23日，经营范围为焊接工程设计、施工、技术培训；焊接设备的研制、开发、生产、销售；五金交电、办公自动化设备及材料销售；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进出口业务；经营本企业的进料加工和“三来一补”业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.承租单位：昆山泓洌精密机械有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股），住所是周市镇陆杨金茂路1130号5号厂房，法定代表人为崔某某，成立日期为2016年4月26日，经营范围为精密机械设备、五金交电、机电设备及配件、办公用品销售；机电设备维修；房屋租赁中介服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）合同签订及管理情况
昆山华恒焊接股份有限公司与昆山泓洌精密机械有限公司签订了《厂房及设备租赁合同》，约定把周市镇陆杨金茂路1188号钢架结构一间（从南到北第4跨车间）出租给昆山泓洌精密机械有限公司，租期5年，期限从2018年4月8日至2023年4月7日。双方签订了《厂房租赁安全生产管理协议》，明确了双方的安全生产管理职责，约定出租方发现承租方违法违规违约生产经营或存在安全隐患的，应当督促整改，并将相关情况报行政主管部门，对承租方的生产安全工作统一协调、管理，要求承租方安全生产制度完备，制定安全培训计划，定期开展安全教育和应急演练。2022年以来昆山华恒焊接股份有限公司对昆山泓洌精密机械有限公司行了4次安全检查，于2022年5月9日发现了昆山泓洌精密机械有限公司未见事故隐患排查相关台账资料，但未督促其整改落实到位，且未督促昆山泓洌精密机械有限公司落实安全教育培训工作。
（三）承租单位安全管理情况
昆山泓洌精密机械有限公司共有员工4人，企业未制定落实生产安全事故隐患排查治理制度，企业日常的安全生产教育培训工作为口头教育培训。
（四）事故涉及设备情况
事故涉及设备为数控导轨磨床，事故设备为昆山泓洌精密机械有限公司购买的散件，回来后组装而成，前后档板为企业后加装，无设备使用说明书。其工作原理是通过工作台的水平往复运动，利用设备上的砂轮对工件进行磨削加工，使工件表面光洁度和精度达到要求。
（五）事故现场勘查情况
数控导轨磨床呈南北方向放置，无设备铭牌，无警示标志，设备上显示的品牌为MARUFUKU(日本丸福），工作台上有固定好的工件，工作台上有抹布，工件上有一副手套，设备周围一圈有水槽，水槽内卫生已基本清洗干净，后档板尾部稍向上翘，后档板东侧面有血迹，后档板上有呕吐物；后档板东侧距地面1.05米，后档板侧面高7厘米，后档板最大水平行程2.9米，设备开机后，喷水装置有水流入水槽内。
二、事故经过及应急处置情况
2023年3月30日13时左右，昆山泓洌精密机械有限公司负责人李某（崔某某丈夫）让杂工王克贤清洗数控导轨磨床水槽内的卫生，尔后，李某因事离开。13时32分左右，李某返回后寻找王某某，发现数控导轨磨床处于开机状态，工作台在水平往复运动，随后李某发现王某某仰面倒在数控导轨磨床东北侧的地面上，王某某的肚皮已经破开，李某立即关停了数控导轨磨床，并报告了崔某某，随后拨打了“120”，“120”人员到达现场后，确认王某某已死亡，李某又拨打了“110”。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
王某某，男，江苏盱眙人，1960年8月出生，身份证号码：320830XXXXXXXX2431。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为120万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
王某某在数控导轨磨床工作运转时进行清洗水槽卫生作业，被水平往复运动的设备后侧档板挤压到磨床立柱之间后死亡。
（二）间接原因
1.昆山泓洌精密机械有限公司未按要求对员工进行安全生产教育培训，未及时发现并消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患，作业现场安全管理缺失，数控导轨磨床的安全防护不到位。
2.昆山泓洌精密机械有限公司主要负责人崔某某，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患。
3.昆山泓洌精密机械有限公司负责人李某，落实安全生产教育培训不到位，未及时消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患。
4.昆山华恒焊接股份有限公司未督促昆山泓洌精密机械有限公司做好安全生产教育培训、事故隐患排查治理等相关工作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山华恒焊接股份有限公司厂区内昆山泓洌精密机械有限公司“3·30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、日常监管情况
（一）昆山华恒焊接股份有限公司日常监管情况
2022年度，网格员对该厂区开展了群租厂房安全生产积分制考核，得分为81分，要求企业根据群租整治要求进行整改。
（二）昆山泓洌精密机械有限公司日常监管情况
昆山泓洌精密机械有限公司非周市镇重点监管企业，平时由网格员巡查监管。2022年度，网格员进行4次安全检查，企业均未在生产，现场为机台设备仓储，督促企业通道保持畅通。2023年，网格员于3月2日对企业进行了安全检查，检查时企业未在生产，发现了未见本年度隐患排查记录、未见本年度安全生产教育培训记录、未见本年度应急演练记录等3条隐患，3月7日进行了复查，企业有提供隐患排查计划、年度安全教育培训计划、应急预案及应急演练计划。督促企业按计划开展相关工作，并做好相关记录。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1.王某某，昆山泓洌精密机械有限公司杂工，在数控导轨磨床工作运转时进行清洗水槽卫生作业，被水平往复移动的设备后侧档板挤压到磨床立柱之间后死亡，对事故发生负有责任。鉴于王某某在事故中死亡，建议不追究其相应责任。
2.昆山泓洌精密机械有限公司，未按要求对员工进行安全生产教育培训，未及时发现并消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患，作业现场安全管理缺失，数控导轨磨床的安全防护不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山泓洌精密机械有限公司进行行政处罚。
3.崔某某，昆山泓洌精密机械有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对崔某某进行行政处罚。
4.李某，昆山泓洌精密机械有限公司负责人，落实安全生产教育培训不到位，未及时消除数控导轨磨床工作运转时清洗水槽卫生作业的事故隐患，对事故发生负有责任。建议周市镇人民政府对李某进行警示约谈。
5.昆山华恒焊接股份有限公司，作为厂房出租方，未督促昆山泓洌精密机械有限公司做好安全生产教育培训、事故隐患排查治理等相关工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山华恒焊接股份有限公司进行行政处罚。
七、事故整改和防范措施建议
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.昆山泓洌精密机械有限公司、昆山华恒焊接股份有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。昆山泓洌精密机械有限公司要落实对员工的安全生产教育培训工作，提升员工的安全防范意识。要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。要加强作业现场的安全管理，增设安全防护设施。昆山华恒焊接股份有限公司要督促承租企业落实安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作，对发现的安全隐患，要及时督促承租单位整改到位。
2.周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强对小微企业的安全监管。周市镇综合行政执法局要督促网格员在日常安全巡查中重点检查企业安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作的落实情况，发现问题要及时督促企业整改。同时要督促出租企业认真履行出租方安全生产管理职责，防止类似事故的发生。
昆山华恒焊接股份有限公司厂区内昆山泓洌精密机械有限公司“3·30” 机械伤害事故调查组
