2023年5月10日15时左右，位于千灯镇1#厂房及消防水泵房、配电房、2#仓库、3#非机动车棚建设工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失122万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了千灯镇1#厂房及消防水泵房、配电房、2#仓库、3#非机动车棚建设工程“5·10”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、市应急管理综合行政执法大队大队长、千灯镇党委委员任副组长，组员为市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、千灯镇建设局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故工程情况
工程名称：昆山璞食供应链管理有限公司食品及农产品加工项目制冷保温工程
制冷设备采购单位：昆山璞食供应链管理有限公司
现场负责人：林某某
制冷设备供货单位：上海协达冷气工程有限公司
项目负责人：施某
制冷设备安装分包单位：福建翊冰制冷工程有限公司
现场负责人：胡某
（二）事故相关单位情况
1.制冷设备采购单位：昆山璞食供应链管理有限公司是一家有限责任公司，注册地址：江苏省昆山市千灯镇景唐南路399号，法定代表人：陈某，成立日期：2021年6月30日。经营范围：许可项目：食品经营，食品生产等；一般项目：供应链管理服务，食用农产品批发，食用农产品零售，日用百货销售，化妆品零售，化妆品批发，食用农产品初加工。
2.制冷设备供货单位：上海协达冷气工程有限公司是一家有限责任公司，注册地址：上海市嘉定区嘉罗公路1661弄12号101室J204，法定代表人：林某，成立日期：1995年10月5日。经营范围：机械设施、机电设备，制冷设备安装、维修（以上除特种设备），人事制冷设备、空调设备等技术开发、技术转让、技术服务；建筑装饰工程，建筑安装工程，制冷设备、厨房设备的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级，机电工程施工总承包三级,消防设施工程专业承包二级，防水防腐保温工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，建筑机电安装工程专业承包三级，施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字﹝2009﹞140417，有效期至2024年1月21日，许可范围：建筑施工。
3.制冷设备安装分包单位：福建翊冰制冷工程有限公司是一家有限责任公司，注册地址：福建省福州市仓山区南江滨西大道26号鸿博江城锦绣裙楼二层40室，法定代表人：胡某，成立日期：2007年7月17日。经营范围：制冷工程、建筑机电安装工程的设计与施工；制冷设备的维修；制冷设备、厨房设备等代购代销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字﹝2021﹞FZ0409（重新核定）-1，有效期至2024年5月12日，许可范围：建筑施工。
（三）事故现场勘查情况
1.现场遗留刘某某（死者）鞋子和安全帽。
2.刘某某（死者）坠落部位设备平台存在空隙，设备平台间隙两侧分别距地面10.4米、8米。
3.设备平台间隙60厘米宽（死者坠落处），未见防护栏杆等防坠落措施，
4.经现场勘查，刘某某（死者）在设备平台翻越坠落之前，未佩戴安全带。
（四）事故技术分析和安全履职情况
1.昆山璞食供应链管理有限公司与上海协达冷气工程有限公司签订了设备采购安装合同，上海协达冷气工程有限公司与福建翊冰制冷工程有限公司签订了安装合同，福建翊冰制冷工程有限公司通过临时招募方式雇佣刘某某（死者），未签订劳动合同。
2.上海协达冷气工程有限公司提供了安全帽、安全带、反光背心等防护用品。
3.昆山璞食供应链管理有限公司刚成立，正在建设厂房和仓库各一幢，制冷保温设备安放在仓库内，现场负责人林某某在协调管理。
4.上海协达冷气工程有限公司和福建翊冰制冷工程有限公司双方签订了《工程施工合同条款》《安全责任协议书》，明确了双方安全管理职责，但双方均未对施工现场安全检查，安全教育培训流于形式。
二、事故经过及应急处置情况
2023年5月10日，位于昆山市千灯镇瞿家路北侧、经一路西侧的昆山璞食供应链管理有限公司在建厂房内，制冷设备保温工程正常施工作业。15时左右，制冷设备安装单位福建翊冰制冷工程有限公司临时工刘某某（死者）独自一人通过检修口的爬梯，爬上了距地面8米高的设备平台，准备到距地面10.4米高的设备平台上拿取弯管器，当刘某某跨越两个设备平台的间隙时，不慎从间隙处坠落地面，现场工人发现后，立即拨打“120”急救电话，后经昆山市第五人民医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
刘某某，男，1991年10月出生，湖北谷城县人，身份证号：420625XXXXXXXX165X。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为122万元（包括丧葬费、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金等所有费用）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
刘某某安全意识淡薄，违规跨越没有安全防护措施的设备平台间隙，坠落地面死亡。
（二）间接原因
1.福建翊冰制冷工程有限公司安全教育培训流于形式，作业现场安全管理混乱，未及时消除施工作业现场的事故隐患。
2.福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、现场负责人胡某，未按合同约定到岗履职，未组织安全检查，未及时发现并消除事故隐患。
3.福建翊冰制冷工程有限公司现场带班王某某、胡某某，作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止作业人员违规跨越没有安全防护措施的设备平台间隙。
4.上海协达冷气工程有限公司未对设备平台间隙设置安全防护，对分包单位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培训，事故隐患排查，现场安全管理等工作。
5.上海协达冷气工程有限公司法定代表人林某，未认真履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位。
6.上海协达冷气工程有限公司项目负责人施某，未为施工作业创造安全条件，安全巡查不到位，未对设备平台间隙采取有效的安全防护措施。
7.昆山璞食供应链管理有限公司督促相关责任主体落实安全生产责任不到位。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，千灯镇1#厂房及消防水泵房、配电房、2#仓库、3#非机动车棚建设工程“5·10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
该项目报建名称为1#厂房及消防水泵房、配电房，2#仓库，3#非机动车棚，位于昆山市千灯镇瞿家路北侧、经一路西侧；建设单位为昆山璞食供应链管理有限公司，监理单位为昆山市京泰建设工程监理有限公司，施工单位为浙江天勤建设有限公司，工程造价5096.36万元，建筑面积24982.5平方米。
该项目2022年2月28日办理施工许可证，2022年5月27日进行开工前监督交底，截止2023年5月10日，共检查11次，累计发现安全隐患问题31条，均已整改完成。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
1.刘某某安全意识淡薄，违规跨越没有安全防护措施的设备平台间隙，坠落地面死亡，对事故发生负有责任。鉴于刘某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2.福建翊冰制冷工程有限公司，安全教育培训流于形式，作业现场安全管理混乱，未及时消除施工作业现场的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对福建翊冰制冷工程有限公司进行行政处罚；建议昆山市住建局对福建翊冰制冷工程有限公司进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
3.胡某，福建翊冰制冷工程有限公司法定代表人、现场负责人，未按合同约定到岗履职，未组织安全检查，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对胡某进行行政处罚。
4.王某某、胡某某，福建翊冰制冷工程有限公司现场带班，作业现场安全管理不到位，未能及时发现并制止作业人员违规跨越没有安全防护措施的设备平台间隙，对事故发生负有责任。建议福建翊冰制冷工程有限公司对王某某、胡某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5.上海协达冷气工程有限公司，未对设备平台间隙设置安全防护，对分包单位安全管理不到位，未督促福建翊冰制冷工程有限公司做好安全教育培训，事故隐患排查，现场安全管理等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对上海协达冷气工程有限公司进行行政处罚；建议昆山市住建局对上海协达冷气工程有限公司进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
6.林某，上海协达冷气工程有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对林某进行行政处罚。
7.施某，上海协达冷气工程有限公司项目负责人，未为施工作业创造安全条件，安全巡查不到位，未对设备平台间隙采取有效的安全防护措施，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对施某进行行政处罚。
8.昆山璞食供应链管理有限公司，督促相关责任主体落实安全生产责任不到位，对事故发生负有一定责任。建议千灯镇人民政府对其主要负责人进行警示约谈。
七、事故整改和防范措施建议
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.各事故相关单位要牢固树立安全生产红线意识，进一步强化企业安全生产主体责任，切实履行安全管理职责；进一步强化员工的安全意识，提高对潜在安全风险的认识；要认真分析作业场所的隐患风险，科学制定防范措施；要强化员工对作业现场不确定因素和危险点预判与分析，提高预控能力。
2.市住建局、千灯镇建设局要将此次事故通报给各在建项目，全面开展事故警示教育工作，举一反三，自省自警。督促各参建单位创造安全的施工环境，严格执行现场作业安全管理规定，防止类似事故发生。
千灯镇1#厂房及消防水泵房、配电房、2#仓库、3#非机动车棚建设工程
“5·10”一般高处坠落事故调查组
