2022年10月8日10时50分左右，位于昆山开发区南河路988号的富士和机械工业（昆山）有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了昆山开发区富士和机械工业（昆山）有限公司“10·8”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市应急管理综合行政执法大队大队长、昆山开发区安环局局长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、昆山开发区安环局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.富士和机械工业（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外商合资），住所：昆山开发区南河路988号。法定代表人：宗某某。成立日期：1995年12月22日。经营范围：各类汽车零部件、农业机械车辆零部件、建筑用车辆零部件、家用电器零部件、汽车用铸锻毛坯件、盘式制动器总成等汽车关键零部件及模具相关产品的设计、制造，销售自产产品并提供相关的售后服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.华电（昆山）新能源有限公司是一家有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：昆山开发区高鼎路6号005幢。法定代表人：张某某。成立日期：2022年6月8日。经营范围：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体以审批结果为准）一般项目：太阳能发电技术服务；仓储技术服务；合同能源管理；风力发电技术服务；集中式快速充电站；充电控制设备租赁；机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.苏州澋合智能科技有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山市珠江中路199号金鹰写字楼2303室。法定代表人：朱某某。成立日期：2016年10月19日。经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；住宅室内装饰装修；发电业务、输电业务、供（配）电业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体以审批结果为准）一般项目：计算机系统服务；软件开发；软件销售；网络技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务等；光伏设备及元器件销售；光伏发电设备租赁；太阳能发电技术服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故项目及安全管理情况
2022年7月18日，华电（昆山）新能源有限公司与富士和机械工业（昆山）有限公司签订了《江苏华电富士和机械工业（昆山）有限公司4.866MW分布式光伏电站项目屋顶租赁协议》，明确项目获得政府相关部门批准或备案之日起生效（该项目于2022年7月28日备案，备案证号：昆开备（2022）189）。
《江苏华电富士和机械工业（昆山）有限公司4.866MW分布式光伏电站项目屋顶租赁协议》（以下简称：屋顶租赁协议）约定甲方富士和机械工业（昆山）有限公司将厂房屋顶4.89万平方米、车棚面积约0.3万平方米（需报批），租给乙方华电（昆山）新能源有限公司用于投资建设分布式光伏发电站。双方在协议第四条中明确了加固及彩钢瓦更换方案，具体内容为：“更换彩钢瓦屋面9栋（加工1-4厂、铸造1-4厂、热处理厂）约48900平方米，厂区东侧约1000平方米。彩钢瓦屋面已严重锈蚀，应全部进行更换。更换前乙方委托有资质的专业单位对现有屋面进行优化设计及施工方案制定；乙方系光伏电站投资方，所有的加固及屋面优化方案均是由乙方指定的第三方作出，乙方应确保设计院出具的承重方案满足光伏电站的需求”；在协议第六条中明确了租赁屋面的安全和维护，具体内容为：“新彩钢瓦屋面更换由乙方出资，施工完成后由乙方先验收，再交由甲方验收，具体彩钢瓦屋面更换施工合同甲方与施工主体单位签订”。
江苏华电昆山热电有限公司和苏州澋合智能科技有限公司签订了合作协议，协议第三款明确：“对于新建项目，乙方（苏州澋合智能科技有限公司）接受甲方（江苏华电昆山热电有限公司）的委托，负责以甲方（江苏华电昆山热电有限公司）的名义开发”。
江苏华电昆山热电有限公司与华电（昆山）新能源有限公司之间关系说明：江苏华电昆山热电有限公司承接到《富士和机械工业（昆山）有限公司4.87MWP分布式光伏发电项目》，应上级公司要求，专业化管理需要，江苏华电昆山热电有限公司向江苏分公司发起成立了华电（昆山）新能源有限公司，并由华电（昆山）新能源有限公司承接江苏华电昆山热电有限公司在新能源领域的所有合作意向。
厂房屋面彩钢瓦更换作业实际由苏州澋合智能科技有限公司以华电（昆山）新能源有限公司名义，组织作业人员实施，未签订相应合同；同时建立了微信联络群（富士和光伏-加固实施群），方便华电（昆山）新能源有限公司和富士和机械工业（昆山）有限公司全过程了解进度。
2022年9月22日，富士和机械工业（昆山）有限公司与华电（昆山）新能源有限公司签订了《安全协议》，协议有效期限：自2022年9月22日起至2025年9月21日。协议第三条明确了甲方富士和机械工业（昆山）有限公司安全责任，具体内容为：“甲方应要求乙方制定安全作业措施，在开始施工前报甲方备案；甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止，纠正并发出安全整改通知书，直到清退出场”。协议第四条明确了乙方华电（昆山）新能源有限公司安全责任，具体内容为：“乙方作为工程项目的承包单位，对施工过程中发生的人身伤害，设备损坏事故承担安全责任。乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程中正确，完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。开工前，乙方应组织人员对施工区域，作业环境及无论哪方提供的设施设备，工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设备设施、工器具符合安全要求并处于安全状态”。
华电（昆山）新能源有限公司和苏州澋合智能科技有限公司均未制定厂房屋面彩钢瓦更换的施工方案、未编制安全施工措施；开工前未确认施工现场、作业环境是否具备安全条件。
富士和机械工业（昆山）有限公司未按《安全协议》进行有效督促，对不符合安全条件的施工行为未进行制止。
（三）事故现场勘查情况
1.事故发生在富士和机械工业（昆山）有限公司铸造四厂屋面东北侧，高度为18米；
2.事故发生时作业的屋面未进行铺板、安装防坠网等安全防护措施；
3.事故发生时作业人员所佩戴的安全带挂钩未与现场设置的生命线相连。
二、事故经过及应急处置情况
华电（昆山）新能源有限公司与富士和机械工业（昆山）有限公司签订了《江苏华电富士和机械工业（昆山）有限公司4.866MW分布式光伏电站项目屋顶租赁协议》后，苏州澋合智能科技有限公司以华电（昆山）新能源有限公司名义进行厂房屋面彩钢瓦更换作业，安排了殷某作为该项目的现场负责人；并将彩钢瓦更换工程发包给太仓康旭环保科技有限公司施工。
2022年9月26日太仓康旭环保科技有限公司进场施工，公司法定代表人郭某某安排施工人员丁某某负责现场施工，施工内容为小仓库屋面彩钢瓦更换；9月28日苏州澋合智能科技有限公司发现太仓康旭环保科技有限公司施工质量不高，要求其退出施工，仅负责彩钢瓦的配送工作；彩钢瓦更换工程由自然人郭某负责（苏州澋合智能科技有限公司与太仓康旭环保科技有限公司形成合作的前期介绍人）；太仓康旭环保科技有限公司法定代表人郭某某于9月29日与施工人员丁师傅结了工程款5000元。
郭某临时从“鱼泡网”招聘许某某、周某、刘某某等人，从2022年10月1日起开始进场作业，主要作业内容为彩钢瓦更换。
10月8日，郭某、许某某、周某、刘某某等人在富士和机械工业（昆山）有限公司铸造四厂屋面进行彩钢瓦更换作业，作业过程中，施工人员所佩戴的安全带挂钩未与现场设置的生命线相连，至11时左右，厂房屋面东北侧许某某站立位置的彩钢瓦断裂，许某某坠落至车间地面。
事故发生后，现场作业人员刘某某拨打“120”急救电话，将许某某送医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
许某某，男，湖北黄冈人，出生于1985年5月，身份证号码：421126XXXXXXXX4731。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为200万元（包含死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
华电（昆山）新能源有限公司和苏州澋合智能科技有限公司在屋面彩钢瓦更换工程中，未进行铺板、安装防坠网等安全防护措施；作业人员许某某安全意识淡薄，站在锈蚀的彩钢瓦屋顶进行更换作业时，未全面做好个人防护，在不具备安全生产条件下作业，因彩钢瓦断裂坠落后死亡。
（二）间接原因
1.华电（昆山）新能源有限公司作为屋面承租方及彩钢瓦更换出资方，未制定施工方案、施工安全措施，开工前未进行安全条件检查、确认。
2.华电（昆山）新能源有限公司法定代表人张某某，未履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产管理工作。
3.江苏华电昆山热电有限公司法定代表人、党委书记、董事长顾某某，涉案项目实际控制人，未履行安全生产管理职责，未有效督促项目管理方强化安全管理职责。
4.江苏华电昆山热电有限公司副总经理、涉案项目负责人邱某某，未履行安全生产管理职责，未有效督促做好安全防护、现场安全管理等工作。
5.苏州澋合智能科技有限公司未严格审核相应人员资质，在组织作业时未进行铺板、安装防坠网等安全防护措施，现场安全管理缺失。
6.苏州澋合智能科技有限公司法定代表人朱某某，未履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产管理工作。
7.苏州澋合智能科技有限公司富士和项目现场负责人殷某，未做好现场安全管理工作，未严格落实安全防护措施，导致作业现场不具备安全条件。
8.富士和机械工业（昆山）有限公司未按要求至建设管理部门进行厂房屋面维修作业登记备案，未将外包单位及其项目纳入本单位的安全管理系统，实行统一管理，未确认作业地点的安全条件,未严格落实现场监护工作，对不符合安全施工的行为未进行及时制止。
9.富士和机械工业（昆山）有限公司总经理张某某，未履行安全生产管理职责，对进入本单位的外来作业工程，未要求进行全过程监督管理。
10.富士和机械工业（昆山）有限公司安全总监汤某，未履行安全生产管理职责，未有效督促做好安全防护、现场安全管理、安全条件检查、确认等工作。
11.富士和机械工业（昆山）有限公司安环课课助盛某某，未履行安全生产管理职责，未做好现场安全条件检查、确认，未落实现场安全监管等工作。
12.富士和机械工业（昆山）有限公司安全管理工程师翟某某，对进入厂区外来作业未严格审批，未做好全员培训交底工作，未严格落实现场监护工作,事故后对该项目的安全台账进行造假补全。
13.作业现场负责人郭某未落实安全防护措施，未对作业人员进行全员安全交底，组织没有高处作业证的人员在高处作业，未严格落实施工现场安全防护措施，在不具备安全条件的情况下组织人员进行作业。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山开发区富士和机械工业（昆山）有限公司“10·8”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、日常监管情况
根据《市政府办公室关于印发2022年度昆山市安全生产监督检查计划的通知》，富士和机械工业（昆山）有限公司全年监督检查频次为2次，开发区安环局按照监督检查清单开展对表检查，2022年已完成对企业2次日常安全检查巡查，发现事故隐患8条，均已督促完成整改；富士和机械工业（昆山）有限公司申请二级标准化评审，昆山市应急局组织对二级标准化工作开展了评审工作。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1.许某某，安全意识淡薄，在不具备安全生产条件下作业，坠落死亡，对事故发生负有责任。鉴于许某某已在事故中死亡，建议不追究许某某责任。
2.郭某，富士和机械工业（昆山）有限公司厂房屋面彩钢瓦更换作业现场组织者，组织没有高处作业证的人员在高处作业，未严格落实施工现场安全防护措施，在不具备安全条件的情况下组织人员进行作业，对事故发生负有责任。建议追究郭某刑事责任。
3.殷某，苏州澋合智能科技有限公司富士和项目现场负责人，未做好现场安全管理工作，未严格落实安全防护措施，导致作业现场不具备安全条件，对事故发生负有责任。建议追究殷某刑事责任。
4.华电（昆山）新能源有限公司未制定施工方案、施工安全措施，开工前未进行安全条件检查、确认，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对华电（昆山）新能源有限公司进行行政处罚。
5.张某某，华电（昆山）新能源有限公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对张某某进行行政处罚。
6.顾某某，江苏华电昆山热电有限公司法定代表人、党委书记、董事长，涉案项目实际控制人，未履行安全生产管理职责，未有效督促项目管理方强化安全管理，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对顾某某进行行政处罚。
7.邱某某，江苏华电昆山热电有限公司副总经理，涉案项目负责人，未履行安全生产管理职责，未督促做好安全防护、现场安全管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对邱某某进行行政处罚。
8.苏州澋合智能科技有限公司，未严格审核相应资质，在组织作业时未进行铺板、安装防坠网等安全防护措施，现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对苏州澋合智能科技有限公司进行行政处罚。
9.朱某某，苏州澋合智能科技有限公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对朱某某进行行政处罚。
10.富士和机械工业（昆山）有限公司，未确认作业地点的安全条件,未严格落实现场监护工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对富士和机械工业（昆山）有限公司进行行政处罚。
11.张某某，富士和机械工业（昆山）有限公司总经理，未履行安全生产管理职责，未督促做好外来作业工程进行全过程监管等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对张某某进行行政处罚。
12.汤某，富士和机械工业（昆山）有限公司安全总监，未履行安全生产管理职责，未督促做好安全防护、现场安全管理、安全条件检查、确认等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对汤某进行行政处罚。
13.盛某某，富士和机械工业（昆山）有限公司安环课课助，未履行安全生产管理职责，未做好现场安全条件检查、确认等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对盛某某进行行政处罚。
14.翟某某，富士和机械工业（昆山）有限公司安全管理工程师，未对进入厂区内的外来作业人员严格审批，未做好全员培训交底工作，未严格落实现场监护工作，事故后对该项目的安全台账造假补全。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对翟某某进行行政处罚。
七、事故整改和防范措施建议
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：
（一）落实企业安全生产主体责任。富士和机械工业（昆山）有限公司、华电（昆山）新能源有限公司、苏州澋合智能科技有限公司要深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作。富士和机械工业（昆山）有限公司要落实发包方安全生产主体责任，做好登记备案、安全条件确认、作业现场安全管理、安全检查等工作。华电（昆山）新能源有限公司、苏州澋合智能科技有限公司要落实承包方安全生产主体责任，做好安全防护、为作业人员配备安全防护用品，并督促按规定佩戴，加强作业现场安全管理，防止类似事故再发。
（二）切实加强高处防坠落等危险作业全流程管理。富士和机械工业（昆山）有限公司、华电（昆山）新能源有限公司、苏州澋合智能科技有限公司要切实加强高处作业等各个环节的审批、审核；富士和机械工业（昆山）有限公司应加强安全技术交底，加强入厂作业人员的教育培训，划定警戒区域加强作业环境的安全验收工作，落实现场安全监护工作。
（三）做好事故警示教育及监管工作。昆山开发区要将此次事故及时通报给辖区内企业，开展事故警示教育工作，举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实安全生产主体责任，督促相关单位在进行屋面维修前做好登记备案工作，要强化各行业各领域对新建光伏电站等新生项目的安全管理工作。昆山开发区安环局要加强企业委外作业的日常监管力度，督促做好登记备案工作及落实各项安全管理要求，防止类似事故再发。
昆山开发区富士和机械工业（昆山）有限公司
“10·8”一般高处坠落事故调查组
