2022年8月10日17时左右，位于昆山市张浦镇德望路南侧、宏洋路西侧的仓库场地在静压桩机调试过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇益海嘉里（昆山）食品科技有限公司仓库场地“8·10”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、张浦镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、张浦镇建设局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
天津熙市建筑工程有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），法定代表人：刘某某，经营范围：建筑地基基础工程施工、房屋建筑施工、机械施工、上下水管道施工、市政基础工程施工、市政道路施工；建筑装饰装潢、土石方工程施工、软基处理、降水工程施工、园林绿化工程施工；建筑物拆除（易爆除外）；岩土技术信息咨询；劳务服务；设备租赁；建筑材料、装饰装修材料的批发兼零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）现场勘查及项目安全管理情况
1.现场勘查情况
（1）桩机未见明显下陷现象。
（2）桩机部分西侧上层方型配重块滑落，东侧上层方形配重块未滑落。
（3）桩机西侧配重梁已倾斜、扭转，梁底大部分面积已脱离机身。
（4）桩机东西两侧事故前配重块数量相同，均为12块F型配重块搁置在配重梁上，其余各有2块F型配重块及11块方型配重块。
（5）桩机东西两侧长船共4处升降液压油缸，活塞杆伸出长度差异较大，现场测量升降液压油缸的活塞杆伸出长度，东南侧为695mm，东北侧为490mm，西南侧为235mm，西北侧为70mm，桩机东侧长船与短船距离很近，但未接触。
（6）主驾驶室内的产品标牌显示，桩机的制造单位为山河智能装备股份有限公司，产品名称为液压静力压桩机，产品型号为ZYJ1060BIII，产品编号为S00687，出厂日期为2021年6月。
（7）桩机水平仪，其气泡远离表盘中心，偏向东侧。
2.技术分析
（1）桩机作业时共使用了28块F型配重块及22块方形配重块，配重块数量符合该桩机操作保养手册的规定（手册规定最多可配置28块F型配重块，68块方型配重块。
（2）为核实桩机液压系统的可靠性，现场对桩机升降液压油缸承载能力进行了试验。考虑到桩机配重的稳定性及试验安全，试验前卸下了东西两侧堆放在F型配重上层的各配重，仅保留搁置在配重梁上的各12块F型配重。试验时，先进行整机调平操作，通过调节升降液压油缸的活塞杆伸出长度，使得主驾驶室中的水平仪气泡调至表盘中央位置；然后整机静置15分钟，观察升降液压油缸的回缩量及整机水平情况。经现场观察测量，试验前后升降液压油缸活塞杆无明显可测出的回缩，水平仪气泡仍保持在表盘中央位置。试验表明，升降液压油缸的液压系统工作正常。
（3）桩机4处升降液压油缸的活塞杆伸出长度差异较大，实际测量表明东侧伸出长度超过西侧相应伸出长度400mm，不符合该桩机操作保养手册中“机身升降过程中应保持水平，以水平面为基准四个升降缸的相对高度差不得超过100mm”的要求。
（4）桩机主驾驶安某、副驾驶安某某有特种作业操作资格证。
（5）天津熙市建筑工程有限公司为德望路仓库项目施工做准备，与桩机设备老板陆某某达成协议，准备租赁其桩机设备进行打桩作业，并由桩机设备老板陆某某配备3名打桩专业人员。8月10日事发时天津熙市建筑工程有限公司现场管理人员周某等人和安某等3名打桩人员正在进行桩机设备调试。
二、事故经过及应急处置情况
2022年8月10日17时左右，位于昆山市张浦镇德望路南侧、宏洋路西侧的仓库项目场地，静压桩机（以下简称“桩机”）主驾驶员安某、副驾驶员安某某和普工廖某某在现场进行桩机调试，廖某某站在桩机西侧，主驾驶员安某操作桩机横向移动过程中，突然整个桩机往西侧倾斜（桩机移动方向），西侧配重块滑落，砸到廖某某身上，廖某某当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
廖某某，男，贵州修文人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为220.8万元（包括丧葬费、一次性工亡补助、亲属抚恤金等所有费用）。
四、事故原因分析和事故性质认定
(一)直接原因
桩机配重梁仅搁置在机身上，无可靠连接，上层配重块堆放较高、无明显固定措施，主驾驶员安某将西侧长船的2处升降液压油缸缩回过多，西侧长船离地较高，不符合该桩机操作保养手册中“机身升降过程中应保持水平，以水平面为基准四个升降缸的相对高度差不得超过100mm”的要求，桩机横移过程中配重块失稳掉落，廖某某安全意识淡薄，在桩机移动过程中，违规站在配重块侧下方，被掉落的配重块砸中后死亡。
（二）间接原因
1．天津熙市建筑工程有限公司在桩机设备租赁、调试过程中对现场人员安全教育不到位，对调试作业现场的安全管理不到位。
2．天津熙市建筑工程有限公司主要负责人刘某某，未履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促检查不到位。
3．天津熙市建筑工程有限公司项目现场负责人周某，对租赁的设备疏于管理，未能及时发现并制止死者廖某某违规站在配重侧下方的行为，未在桩机周围设置警戒线。
4．天津熙市建筑工程有限公司项目专职安全员任某某，对工人安全教育不到位，现场安全检查不到位。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，张浦镇益海嘉里（昆山）食品科技有限公司仓库场地“8·10”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
1．安某，桩机主驾驶员，将西侧长船的2处升降液压油缸缩回过多，西侧长船离地较高，不符合该桩机操作保养手册中“机身升降过程中应保持水平，以水平面为基准四个升降缸的相对高度差不得超过100mm”的要求，桩机横移过程中配重块失稳掉落，造成廖某某死亡，对事故发生负有责任。建议昆山市公安局对安某进行调查处理。
2．廖某某，安全意识淡薄，在桩机移动过程中，违规站在配重块侧下方，被掉落的配重块砸中后死亡，对事故发生负有责任。鉴于廖某某已在事故中死亡，建议不追究其相应责任。
3．天津熙市建筑工程有限公司在桩机设备租赁、调试过程中对现场人员安全教育不到位，对调试作业现场的安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对天津熙市建筑工程有限公司进行行政处罚。
4．刘某某，天津熙市建筑工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对刘某某进行行政处罚。
5．周某，天津熙市建筑工程有限公司项目现场负责人，对租赁的设备疏于管理，未能及时发现并制止死者廖某某违规站在配重侧下方的行为，未在桩机周围设置警戒线，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对周某进行行政处罚。
6．任某某，天津熙市建筑工程有限公司项目专职安全员，对工人安全教育不到位，现场安全检查不到位，对事故发生负有责任。建议天津熙市建筑工程有限公司对任某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
六、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。天津熙市建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要落实公司安全生产主体责任，切实开展安全教育、事故隐患排查等安全生产管理工作。落实企业主体责任是抓好安全生产工作的关键，必须以高度负责的精神，以求真务实的作风，严格落实安全生产责任制，认真履行岗位职责，确保日常管理扎实有序，实现安全全过程管理的有效控制。
（二）严格规范大型机械租赁行为安全管理。各出租、承租单位要加强大型机械的风险控制，要加强对设备租赁环节的管理，规范租赁合同和安全协议，明确双方安全管理责任和义务，做好设备操作人员的安全教育工作。
（三）严格落实大型机械租赁过程安全管理。各出租、承租单位要加强大型机械设备租赁过程管理，加强运输过程中安全管理，绑扎要牢固，运输要按照指定路线运输；现场调试和使用前中要加强安全交底和安全教育，规范工人操作行为，根据需要指派专人现场监督旁站，明确租赁方和出租方的安全责任。市住建局要加大大型机械设备租赁的安全检查巡查力度，督促各单位做好安全教育、现场安全管理等工作，防止类似事故再发。
张浦镇益海嘉里（昆山）食品科技有限公司
仓库场地“8·10”物体打击事故调查组
