2021年7月8日10时39分左右，位于周市镇昆太路210号的昆山京昆油田化学科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇昆山京昆油田化学科技有限公司“7·8”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、周市镇综合执法局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
昆山京昆油田化学科技有限公司是一家有限责任公司（法人独资）。法定代表人：李某某。经营范围：石油化工技术发展、咨询，稠化剂、CE降凝剂的制造、加工、销售；化工原料（化学危险品除外）、化工机械零配件的销售；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外；道路普通货物运输（按许可证核定内容经营）。（前述经营项目中法律、行政法规规定前置许可经营、限制经营、禁止经营的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
企业领取《危险化学品安全使用许可证》，编号：苏（苏）安危化使字E00021号。有效期限：自2020年9月15日至2023年9月14日。
（二）企业安全管理情况
公司现有员工170人，配备安全总监1名，设有专职安全管理部门质量安全环保科，配备4名专职安全员（包括生产制造部设专职安全员1名）。
企业制定了《昆山公司受限空间作业安全管理办法》，对受限空间的作业安全职责、作业许可流程、作业安全管理要求、作业前准备安全措施等方面进行了规范。管理办法中，明确了作业责任人、监护人员、作业人员、审批人员的职责，同时也对担任作业负责人、作业审批人的人员进行了规定，但是没有对担任监护人的人员进行规定。制定了《昆山公司作业许可管理办法》，对非常规作业和高危作业的申请、批准、实施，许可证管理等方面进行了规范。制定了《昆山公司上锁挂牌安全管理规范》，对设备检维修等作业活动中挂牌上锁的管理、作业项目、上锁设施等进行了规范。
（三）事故车间生产工艺流程
事故车间主要生产瓜尔胶，瓜尔胶原料通过重力投入料斗，通过负压管道系统存储在原料仓。生产时通过管道负压输送至配料秤计量后通过重力投入捏合机醚化（向捏合机加入氢氧化钠、环氧丙烷等醚化剂），密闭加热反应后，经过粉碎机粉碎、热空气管道混合干燥、分级细度筛选，形成半成品进入中间体暂存仓。根据产品配比要求，将半成品和其他原辅料在混粉机中混合，形成最终成品包装出厂。
（四）事故车间、设备情况
事故车间为昆山京昆油田化学科技有限公司一车间，车间共四层，车间内有并排两台混粉机，分别为南、北混粉机，设备电机、入口位于车间四楼，设备电闸在位于二楼的中控室内。混粉机通过三台控制触摸屏操作（每台都能独立进行操作），一个在四楼，另两台在一楼的两个不同位置。
事故涉及设备为其中的北混粉机混粉机，罐体为高5090mm，直径3630mm的圆锥体。内部设有两根螺旋轴，用于产品搅拌。
（五）北混粉机异常启动原因的分析
通过调取异常启动时间段监控视频，北混粉机启动时间段内，3个操作控制触摸屏（没有其他设备可以启动北混粉机内螺旋轴），只有位于一车间一楼成品间的触摸屏有员工在操作控制。
1．根据视频监控，监护人反应和电机转动情况，北混粉机异常启动时间为10:39:10。
2．一楼成品间在进行南混粉机放粉包装作业，10:38左右，南混粉机放粉工作接近尾声，为了保证混粉机内螺旋轴上的产品清理干净，此时需要启动南混粉机螺旋轴。10:38:44有员工开始操作触摸屏，本次操作在10:39:20结束。
3．后台记录显示，北混粉机电流变化开始时间为10:43:10（录像时间与电流记录时间有4分钟的误差），实际时间与录像记录一致。同一时间段内，南混粉机螺旋轴没有启动。
二、事故经过及应急处置情况
2021年7月7日，昆山京昆油田化学科技有限公司夜班正常生产，北混粉机发生异常，机修人员检修时发现二楼关风器里面有螺栓，北混粉机长螺旋轴连接螺栓有松动、脱落，并与7月8日白班人员进行了交接。
7月8日8时左右，机修A班班长崔某安排王某青申请办理受限空间作业许可，准备进入北混粉机排除故障。
10时25分，王某青和王某华来到生产一车间四楼北混粉机处，王某青穿安全带挂防坠器，王某华手动转动公转电机，调整螺旋轴位置，配合王某青进入北混粉机内部检查。王某青尝试进入设备失败。
10时29分，崔某到达作业现场，10时32分，崔某穿安全带挂防坠器进入北混粉机，开始检查长螺旋轴螺栓脱落和损坏情况，并拆卸损坏螺栓，王某青、王某华在设备外协助照明和进行监护。
10时38分43秒，正在生产一车间一楼包装间进行南混粉机内成品包装作业的蒯某某在操作控制触摸屏启动南混粉机，在这个过程中，误操作启动了北混粉机。
10时39分10秒，在生产一车间四楼现场监护的王某青、王某华发现北混粉机螺旋轴异常启动，崔某被螺旋轴旋转挤压，王某华立即冲到北混粉机旁操作控制触摸屏尝试停止混粉机未果，立即赶往二楼控制室去切断电源。
10时58分，质量安全环保科韩某和孙某某分别拨打了“110”、“119”、“120”等报警、急救电话。周市镇新镇派出所、光电产业园消防中队、“120”急救人员等先后赶到现场，开展现场应急救援。
13时58分，将崔某从北混粉机下端救出，急救人员现场确认其已死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
崔某，男，陕西宝鸡人，出生于1989年7月。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约为162.3744万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
崔某在未确认设备电源断电、挂牌上锁的情况下，进入北混粉机内部进行检修，在检修过程中，北混粉机被蒯某某误操作启动，螺旋轴转动将崔某挤压死亡。
（二）间接原因
1.昆山京昆油田化学科技有限公司，制定的受限空间作业安全管理办法不完善，受限空间作业许可管理不到位，作业审批流于形式，缺乏有效的监管。工艺设备控制流程及操作权限存在缺陷，造成设备多点操作，流程混乱。
2.昆山京昆油田化学科技有限公司主要负责人李某某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。
3．昆山京昆油田化学科技有限公司安全总监兼生产经理陈某某，安全副总监兼质量安全环保科科长罗某某，履行安全生产管理职责不到位，隐患排查不到位，未能及时发现受限空间作业安全管理办法落实不到位的情况。
4．昆山京昆油田化学科技有限公司专职安全员韩某、孙某某、开某某，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现并制止从业人员违反受限空间安全管理办法的行为。
5．昆山京昆油田化学科技有限公司生产制造部副经理陈某某，设备安装工程师（代理安全管理人员）申某某，成品班长吴某某，履行受限空间作业审批职责不到位，未到现场了解情况，未督促检查安全措施落实情况。
6．昆山京昆油田化学科技有限公司生产制造部保全A组电工王某某，履行受限空间作业申请人、作业人职责不到位，受限空间安全作业证开具不符合要求，未按要求实施切断电源并挂牌上锁处理。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇昆山京昆油田化学科技有限公司“7·8”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
（一）市应急管理局监管情况
根据《市政府办公室关于印发2020年昆山市安全生产监督检查计划的通知》和《市政府办公室关于印发2021年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，昆山市应急管理局每年度对该企业检查2次。
2020年度，实际检查企业4次，2021年至事故发生前，检查企业2次，共发现隐患59条，整改隐患59条。
（二）周市镇监管情况
1．检查情况
2020年度：根据2020年度科室重点监管化工企业监督检查计划安排，周市镇综合行政执法局（安监办）共对该企业开展检查4次，主要发现以下问题：①厂区东侧自来水储罐未张贴有限空间安全标识标牌；②重大危险源控制室出口过高；③二氧化碳减压阀杆生锈；上述检查问题已全部整改完成并复查。
2021年度：根据《关于印发2021年周市镇安全生产监督检查计划的通知》以及其他科室工作安排，周市镇综合行政执法局（安监办）共对该企业开展检查5次。主要发现以下问题：①未对存在较大以上安全风险的岗位设置风险告知卡；②未制定重大事故隐患治理方案；上述检查问题已全部整改完成并复查。2021年度第三方检查计划于7月下旬开展，目前尚未开展。
2．文件材料发放情况
2020年度至2021年度下发、转发所有文件通知，其中下发事故警示通知共3份，转发《关于做好当前危险化学品企业安全生产工作的紧急通知》，转发《关于开展危险化学品领域安全生产大排查大整治的通知》等文件。
重要节假日或重大活动前，包括春节、“两会”、国庆节等重点时期，第一时间将安全提醒短信通过短信、qq群、微信群的形式下发至各企业主要负责人、安全管理员，不断敲响企业安全警钟，加强企业安全管理。
3．安全会议、监管要求落实情况
2020年度：由于疫情影响，组织企业参加周市镇化工（危化品）企业“百团进百万企业”宣讲会等会议；企业已提交《2020上半年度安全生产履职报告》。
2021年度：组织企业参加周市镇化工企业夏季高温及防汛安全生产工作会议；企业已提交《2020下半年度安全生产履职报告》。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．崔某，在未确认设备电源断电、挂牌上锁的情况下，进入北混粉机内部进行检修，在检修过程中，北混粉机被启动，转动的螺旋轴将崔某挤压后导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于崔某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2．昆山京昆油田化学科技有限公司，制定的受限空间作业安全管理办法不完善，受限空间作业许可管理不到位，作业审批流于形式，缺乏有效的监管。工艺设备控制流程及操作权限存在缺陷，造成设备多点操作，流程混乱，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山京昆油田化学科技有限公司处罚款30万元的行政处罚。
3．李某某，昆山京昆油田化学科技有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对李某某处罚款2020年年收入30%的行政处罚。
4．陈某某，昆山京昆油田化学科技有限公司安全总监兼生产经理；罗某某，安全副总监兼质量安全环保科科长，履行安全生产管理职责不到位，隐患排查不到位，未能及时发现受限空间作业安全管理办法落实不到位的情况，对事故发生负有责任。建议昆山京昆油田化学科技有限公司对陈某某、罗某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5．韩某、孙某某、开某某，昆山京昆油田化学科技有限公司专职安全员，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现并制止从业人员违反受限空间安全管理办法的行为，对事故发生负理责任。建议昆山京昆油田化学科技有限公司对韩某、孙某某、开某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
6．陈某某，昆山京昆油田化学科技有限公司生产制造部副经理；申某某，设备安装工程师（代理安全管理人员）；吴某某，成品班长，履行受限空间作业审批职责不到位，未到现场了解情况，未督促检查安全措施落实情况，对事故发生负有责任。建议昆山京昆油田化学科技有限公司对陈某某、申某某、吴某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
7．王某青，昆山京昆油田化学科技有限公司生产制造部保全A组电工，履行受限空间作业申请人、作业人职责不到位，受限空间安全作业证开具不符合要求，未按要求实施切断电源并挂牌上锁处理，对事故发生负有责任。建议昆山京昆油田化学科技有限公司对王某青进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
8．蒯某某，昆山京昆油田化学科技有限公司操作工，误操作启动北混粉机，螺旋轴转动将崔某挤压死亡，对事故发生负有责任。建议昆山京昆油田化学科技有限公司对蒯某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）落实企业安全生产主体责任。昆山京昆油田化学科技有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要切实落实公司安全生产责任制，进一步完善受限空间等危险作业安全管理制度，加强对危险作业的安全管理工作，严格落实审批制度、严格审查安全措施。同时，企业要加强现场安全管理，在检维修作业时要做好防护，安排专人进行协调、沟通。对工艺设备操作流程进行梳理，整改操作流程存在的不合理不规范的步骤。
（二）做好事故警示教育及监管工作。周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强现场安全管理，防范类似事故的发生。要在日常安全监管工作中重点检查违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的情况，并加大违法违规行为的执法力度，防止类似事故的发生。
周市镇昆山京昆油田化学科技有限公司
“7·8”机械伤害事故调查组
