2021年8月19日上午9时06分左右，位于周市镇新镇路56号的昆山文之徕电子科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“8·19”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、周市镇综合执法局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
昆山文之徕电子科技有限公司是一家有限责任公司。法定代表人：魏某，主要负责人：总经理王某某。经营范围：电子产品的设计、研发、生产、加工及销售；注塑产品、模具产品的设计、研发及销售；包装材料、金属制品、电脑设备及周边产品、塑胶产品的生产、加工及销售；印刷材料、防静电产品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）企业安全管理情况
公司现有员工20人，配备1名兼职安全员。制定了《2021年的安全工作计划》《安全培训教育管理制度》《设备安全操作管理制度》等规章制度，小微企业安全生产标准化正在网上公示待审批。
公司未制定全自动丝网印刷机安全操作规程，未见事故中死者安全教育和培训材料，未见事故隐患排查记录。
（三）事故发生设备情况
事故设备为昆山文之徕电子科技有限公司于2018年3月31日从昆山优瑞全精密组件有限公司转让所得的全自动丝网印刷机，内部编号为7号。
在事故发生后对该设备进行了勘验，经勘验：
1.设备状况良好，无异常状态，在设备通电、通气状态下，只有按压下降按钮，网板托架才能下降；
2.设备设有急停按钮，在急停按钮按下后，无法通过按压下降按钮使网板托架下降；
3.网板托架与工作台面之间距离为21厘米。
二、事故经过及应急处置情况
2021年8月19日，昆山文之徕电子科技有限公司正常生产，程某操作7号全自动丝网印刷机进行生产作业。
至8时55分，程某开始在7号全自动丝网印刷机进行调试，9时6分，程某使用胶带封堵网板上漏料的小孔，他先是双手伸入网板与工作台面之间进行作业，之后将头部也伸入进去，此时网板托架突然下降，将其颈部挤压在网板托架和工作台面之间。
至9时31分，员工陆某某至7号全自动丝网印刷机取油墨时发现程某被挤压住，随后将网板托架上升后将程某救出。
现场人员拨打了“120”、“110”，急救人员到场后将程某送往昆山市第一人民医院救治，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
程某，男，安徽明光人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失约为107万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
程某安全意识淡薄，将头部伸入网板托架与工作台面之间进行作业，误碰网板托架按钮，网板托架下降后将其挤压死亡。
（二）间接原因
1．昆山文之徕电子科技有限公司未制定全自动丝网印刷机安全操作规程，未按规定对员工进行安全教育培训，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患。
2.昆山文之徕电子科技有限公司主要负责人王某某，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。
3．昆山文之徕电子科技有限公司兼职安全员王某某，落实安全生产教育培训工作、事故隐患排查工作不到位，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患。
4．昆山文之徕电子科技有限公司生产主管张某，现场安全管理、事故隐患排查不到位。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇昆山文之徕电子科技有限公司“8·19”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
（一）昆山市应急管理局监管情况
根据《市政府办公室关于印发2021年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，该企业不在《昆山市安全生产重点监管企业名录库（2021版）》内，未纳入市应急管理局年度检查计划。
（二）周市镇监管情况
该企业为规模以下企业，由网格员按照年度检查计划进行安全巡查，具体检查情况如下：
1．2020年：网格员进行了4次安全检查，共开具现场检查单4份，未发现隐患，督促企业落实安全生产主体责任，加强日常教育培训，定期开展隐患排查。
2．2021年：网格员进行了3次安全检查，共开具现场检查单3份，发现隐患3条，整改隐患3条。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．程某，安全意识淡薄，将头部伸入网板托架与工作台面之间进行作业，误碰网板托架按钮，网板托架下降后将其挤压死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于程某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2．昆山文之徕电子科技有限公司未制定全自动丝网印刷机安全操作规程，未按规定对员工进行安全教育培训，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对昆山文之徕电子科技有限公司进行行政处罚。
3．王某某，昆山文之徕电子科技有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对王某某进行行政处罚。
4．王某某，昆山文之徕电子科技有限公司兼职安全员，落实安全生产教育培训工作、事故隐患排查工作不到位，未消除全自动丝网印刷机作业时存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山文之徕电子科技有限公司对王某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5．张某，昆山文之徕电子科技有限公司生产主管，现场安全管理、事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山文之徕电子科技有限公司对张某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）落实企业安全生产主体责任。昆山文之徕电子科技有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要落实公司安全生产责任制，制定并落实各项安全操作规程。要针对性的开展员工的安全教育和培训工作，提升员工的安全意识。要进一步开展全厂风险辨识，针对辨识出的风险采取有效的管控措施。同时要加强现场的安全管理，督促从业人员严格按照操作规程作业，及时消除事故隐患。
（二）做好事故警示教育及监管工作。周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强现场安全管理，防范类似事故的发生。要督促网格员在日常安全检查中重点检查教育培训、事故隐患排查、操作规程制定执行等内容，同时要加大违法违规行为的执法力度，防止类似事故的发生。
周市镇昆山文之徕电子科技有限公司
“8·19”机械伤害事故调查组
