2021年5月6日13时50分左右，位于周市镇海鹏路的养老院翻建项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇养老院翻建项目“5•6”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，周市镇副镇长、市住建局副局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、周市镇建设局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
工程名称：养老院翻建1#，2#，3#养老楼，医养楼，医护楼、配套用房、配电房、地下车库、连廊。
建设单位：昆山市周市镇人民政府
建设单位项目负责人：时某晖
施工单位：江苏永泰建造工程有限公司
项目经理：丁某成
监理单位：昆山东南建设监理有限公司
项目总监：周某花
人防防护设备生产、销售、安装单位：南通诺捷人防工程防护设备有限公司
公司负责人：秦某星
工程地点：周市镇周新公路南侧、海鹏路北侧
（二）事故相关单位情况
单位名称：南通诺捷人防工程防护设备有限公司
法人代表：秦某明，总经理：秦某星
公司类型：有限责任公司
经营范围：钢筋混凝土防护设备、钢结构手动防护设备、阀门、电控门、防电磁脉冲门、地铁和隧道正线防护密闭门、隔振地板、屏蔽机房生产、销售、安装（以上范围涉及许可的除外）；道路普通货物运输；电子信息工程技术开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该单位有国家人民防空办公室颁发的《人民防空工程防护设备定点生产和安装企业资格认定证书》，符合《江苏省民防工程防护设备监督管理规定》苏防规〔2013〕1号第三条“防护设备实行定点生产企业资格认定制度。从事防护设备生产、销售和安装的企业应当为本省工商登记注册的企业，并取得国家人民防空办公室颁发的《人民防空工程防护设备定点生产和安装企业资格认定证书》”的规定。
（三）现场勘查及技术分析情况
1.现场勘查情况
（1）编号为GHFSM5530（6）的防护门门扇底部地面有血迹，黄色安全帽位于血迹旁。人防门扇上部吊环与手拉葫芦的起重铁链固定，葫芦边白色吊装编织带散落。
（2）防护门门扇向西北侧（安装工人王宏杰所在位置）倒塌，门扇上部铰页散落在地，门扇上部吊环未破坏。
（3）防护门门扇下部铰页与预埋铰页板已固定，门扇倒塌过程中，与下铰页已完成铰接的下销轴崩裂破损。
（4）防护门门扇倒塌过程中，门扇底部与地面碰撞，保护漆脱落且有碰撞痕迹。
（5）防护门门扇顶部地库顶板预埋吊环完整未破坏。
（6）防护门门扇上部铰页连接的预埋铰页板，用于固定门扇上部铰页。
2.技术分析
（1）受建设单位委托，江苏永泰建造工程有限公司与南通诺捷人防工程防护设备有限公司签订了《江苏省人防工程防护设备产品买卖合同》，约定由南通诺捷人防工程防护设备有限公司负责人防门的安装，且合同中约定“本合同履行过程中，所有安全责任卖方自负，与买方无关”。双方属于买卖关系，并非是总分包关系。
（2）南通诺捷人防工程防护设备有限公司与潘某之间签订有承包协议（人防门设备），南通诺捷人防工程防护设备有限公司委托潘某组建安装队伍，负责昆山市周市镇养老院翻建1#，2#，3#养老楼，医养楼，医护楼、配套用房、配电房、地下车库、连廊工程人防门的安装。
2021年5月6日由潘某召集的在现场进行门扇安装作业的人员为刘某、王某、刘某、桂某，4人均未取得江苏省人防企业协会教育培训部颁发的安装工操作证书，属于无证作业。
（3）2021年5月6日，昆山市周市镇养老院翻建1#，2#，3#养老楼，医养楼，医护楼、配套用房、配电房、地下车库、连廊工程项目进行人防门扇的进场安装作业。南通诺捷人防工程防护设备有限公司委托的项目实际负责人潘某未到昆山市周市镇养老院翻建项目人防门安装现场履行安全管理职责。
（4）现场安装门扇时使用的手拉葫芦上部与吊装编织带固定的挂钩处保险扣缺失，门扇安装作业前安装工人也未对吊钩保险扣做相关检查，当时现场正在安装的人防门中间有临时坡道，完成门扇下销轴与下部铰页的铰接后，靠近坡道下端略高于销轴侧下端，门扇底部不能与地面平行，导致门扇上销轴与预埋铰页板中心偏位，故安装工人在为了门扇上销轴能与上部铰页顺利完成铰接，需要调整门扇位置将门扇向外开启45度角避开坡道，门扇开启过程中，手拉葫芦吊钩受力方向偏位且呈一定角度，固定在地库顶板预埋吊环上的吊装编织带从葫芦挂钩中脱落，且4名安装工人在门扇安装过程中未在地库顶板预埋吊环和门扇吊环间加安全保险钢丝绳，缺失一道独立的安全保护措施，致使安装中的门扇倒塌。
二、事故经过及应急处置情况
2021年5月6日下午13时15分左右，位于昆山市周市镇周新公路南侧、海鹏路北侧的养老院翻建1#，2#，3#养老楼，医养楼，医护楼、配套用房、配电房、地下车库、连廊工程项目现场地下人防13/Q-R轴区域，南通诺捷人防工程防护设备有限公司委托潘某组建的，由刘某、王某、刘某、桂某4人组成的人防门安装队伍，使用扳手、手拉葫芦、吊装编织带等安装工具，欲将编号为GHFSM5530（6）的人防防护门北侧门扇安装固定。
在现场4名安装人员完成门扇下销轴与下部铰页的铰接后，13时50分左右，为了门扇上销轴能够贴近预埋铰页板中心实现与上部铰页的顺利铰接，在对门扇位置进行调整时，门扇忽然倒塌，压住正在拽动手动铁链操作手拉葫芦的王某。
事故发生后，刘某马上启动附近的叉车将门扇抬起，并指挥刘某和桂某将王某转移至安全位置，120急救人员到达现场后确认王某已死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
王某，男，河南新野人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为130万元（包括丧葬补助金、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
潘某未在现场履行安全管理职责，组织未取得江苏省人防企业协会颁发的安装工操作证的王某等4人进行人防门扇安装，过程中未执行《人防工程防护设备企业培训教材》第6.4.1条“安装人防门扇时，应在吊环和门扇吊环间加装保险钢丝绳，起吊时不得翻转门扇。门扇未安装完成前，不得拆除保险绳”的要求，未在地库顶板预埋吊环和门扇吊环之间设置安全保险钢丝绳，使用的手拉葫芦挂钩处保险扣缺失，导致门扇安装过程中葫芦上部挂钩处吊装编织带脱出，门扇倒塌将王某压住后导致其死亡。
（二）间接原因
1.南通诺捷人防工程防护设备有限公司将人防门安装工程施工项目发包给潘某后以包代管，未履行安全管理职责，对潘某组建的安装队伍安全教育和管理缺失，对现场施工作业的安全管理缺失。
2.南通诺捷人防工程防护设备有限公司主要负责人秦某未履行安全管理职责，对潘同勇组建的安装队伍安全教育和管理缺失，对现场施工作业的安全管理缺失。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇养老院翻建项目“5•6”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
1．潘某，未在现场履行安全管理职责，组织未取得江苏省人防企业协会颁发的安装工操作证的王某等4人进行人防门扇安装，过程中未执行《人防工程防护设备企业培训教材》第6.4.1条“安装人防门扇时，应在吊环和门扇吊环间加装保险钢丝绳，起吊时不得翻转门扇。门扇未安装完成前，不得拆除保险绳”的要求，未在地库顶板预埋吊环和门扇吊环之间设置安全保险钢丝绳，使用的手拉葫芦挂钩处保险扣缺失，导致门扇安装过程中葫芦上部挂钩处吊装编织带脱出，门扇倒塌将王某压住后导致其死亡，对事故发生负有主要责任。建议昆山市公安局对潘某进行调查处理。
2．南通诺捷人防工程防护设备有限公司将人防门安装工程施工项目发包给潘某后以包代管，未履行安全管理职责，对潘某组建的安装队伍安全教育和管理缺失，对现场施工作业的安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对南通诺捷人防工程防护设备有限公司处罚款人民币30万元的行政处罚。
3．秦某，南通诺捷人防工程防护设备有限公司主要负责人，未履行安全管理职责，对潘同勇组建的安装队伍安全教育和管理缺失，对现场施工作业的安全管理缺失，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对秦某处罚款2020年年收入30%的行政处罚。
六、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。南通诺捷人防工程防护设备有限公司要立即开展全员事故警示工作。要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全主体责任，落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；要严格落实《人防工程防护设备企业培训教材》的要求，加强安全风险控制，对危险源、危险点的分析及预控措施要到位，要积极组织相关人员认真学习各自工作岗位的操作规程，所有作业人员进入施工现场作业前必须进行安全教育并交底，同时要加强现场安全巡视，尤其要对“三违”现象进行针对性管理与教育，要让所有人员对违反操作规程可能造成的风险了如指掌，具有可能发生事故的预见及后果意识。
（二）做好事故警示教育及监管工作。市住建局（人防办）、周市镇人民政府要将此次事故通报给存在人防门安装的各在建项目，进行事故警示教育工作，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，举一反三，自省自警，同时要督促各单位进行人防门安装作业现场的安全管理，做好资质查验，现场监督、事故隐患排查等工作，防止类似事故的发生。
周市镇养老院翻建项目“5•6”
物体打击事故调查组
2021年8月27日
